Анализ производственного травматизма

Анализ производственного травматизма с тяжелыми последствиями за IV квартал 2025 года

Анализ материалов расследованных несчастных случаев на производстве
(в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастные случаи с тяжелыми последствиями), поступивших в IV квартале 2025 года, показал, что наибольшее количество несчастных случаев произошло в организациях по производству различной продукции (14 случаев); в деятельности автомобильного грузового транспорта, а также в вспомогательной деятельности, связанной с железнодорожным транспортом (6 случаев); в различных видах оптовой и розничной торговли
(5 случаев); в деятельности больничных организаций (4 случая), в образовании среднем и общем (3 случая); в прочих видах деятельности (в обработке металлических изделий, в строительстве жилых и нежилых зданий, в строительстве инженерных коммуникаций, в заборе, очистке и распределении воды (16 случаев).

Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: воздействия движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин, в том числе контактные удары (ушибы) при столкновении с движущимися предметами, деталями и машинами (за исключением случаев падения предметов и деталей) (9 случаев или 18,8%); падения при разности уровней высот (с деревьев, мебели, со ступеней, приставных лестниц, строительных лесов, зданий, оборудования, транспортных средств и других) (10 случаев или 20,8%); дорожно-транспортных происшествий (включая наземный транспорт, транспортное происшествие при управлении транспортным средством) (6 случаев или 12,5 %); падения, обрушения, обвалы предметов, материалов, земли и прочего
в том числе, обрушение и осыпь земляных масс, скал, камней, снега, удары падающими предметами и деталями (включая их осколки и (частицы) при работе (обращении) с ними, защемление между движущимися предметами, деталями
и машинами (6 случаев или 12,5 %); падения на ровной поверхности одного уровня (4 случая или 8,3%).

Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: неудовлетворительная организация производства работ, в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины
(8 случаев или 16,7%); прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (8 случаев или 16,7%); несовершенство технологического процесса, в том числе отсутствие технологической карты или другой технической документации на выполняемую работу, недостатки в изложении требований безопасности в технологической документации (7 случаев или 14,6%) нарушение правил дорожного движения, в том числе другими участниками движения (4 случая или 8,3%); конструктивные недостатки и недостаточная надежность, машин, механизмов, оборудования (3 случая или 6,3%).

Примеры характерных несчастных случаев на производстве

I. Тяжелый несчастный случай произошел с маляром, при выполнении ремонтных работ в помещении организации, деятельность которой – чистка и уборка жилых зданий и нежилых помещений (ОКВЭД 81.22).

Мастер ремонтно-строительного участка выдал задание маляру провести
в одном из помещений здания очистку стен и потолка от старой краски
с последующим грунтованием стен. Для выполнения работ на высоте были установлены строительные стоечные приставные клинового типа леса. Во время работы щит, на котором находился маляр соскочил с лесов, и работница упала вниз
на бетонный пол, в результате падения получила травму тяжелой степени тяжести, множественные переломы.

В ходе расследования установлено, что в организации система управления охраной труда (далее – СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме,
а именно:

Руководителем организации разработаны и утверждены документы: локальный нормативный акт – Производственная инструкция «Маляр ремонтно-строительного участка»; Приказ на проведение работ, согласно которых ответственным
за проведение ремонтных работ, а также обеспечение требований охраны труда,
и организацию безопасного выполнения строительно-монтажных работ работниками является мастер ремонтно-строительного участка.

Согласно пункта 35 Правил по охране труда при работе на высоте, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – Минтруд России) от 16.11.2020 № 782н в организации разработан и утвержден руководителем проект производства работ «Строительно-монтажные
и пусконаладочные работы». Однако, в данном проекте не указаны требования
об обеспечении дополнительной устойчивости лесов, в том числе путем крепления
к несущим элементам зданий и сооружений с помощью растяжек, комплекта магнитных крепежей и других анкерных креплений в соответствии
с требованиями паспорта изготовителя, также в организации отсутствует схема лесов стоечных приставных клиночного типа используемых во время работы.

Во время проведения работ на лесах произошло ослабление клиновых зажимов,
что привело к геометрическим изменениям конструкции лесов, не позволяющим деревянным щитам находиться в зафиксированном состоянии между горизонтальными ригелями лесов.

Оценка профессиональных рисков в организации проведена, однако опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая, не идентифицирована.

Работодателем представлены документальные сведения о проведении работнику обучения по программе «Безопасные методы и приемы выполнения работ повышенной опасности: выполнение работ на высоте» предусматривающее обучение в количестве 12 часов и включающее 2,5 часа практического обучения – выполнение работ на высоте с использованием лесов и средств подмащивания, однако
в организации отсутствуют документальные сведения о проведении работнику практических занятий по формированию умений и навыков безопасного выполнения работ, в объеме не менее 25 процентов общего количества учебных часов
с применением технических средств обучения и наглядных пособий.

Работодателем не в полном объеме проведена процедура подготовки работников по охране труда, работник была допущена к исполнению своих трудовых обязанностей без проведения обучения безопасным методам и приемам выполнения работ повышенной опасности.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Нарушение технологического процесса, в том числе неисполнение требований проекта производства работ и/или требований руководства (инструкции) по монтажу и/или эксплуатации изготовителя машин, механизмов, оборудования, выразившееся в применении лесов стоечных приставных клинового типа,
не предусмотренных требованиями Проекта производства работ, разработанных организацией, вместо передвижной сборно-разборной вышки.

Нарушение: пункты 99, 101 Правил по охране труда при работе на высоте, утвержденных приказом Минтруда России от 16.11.2020 № 782н, требований локальных нормативных акта, разработанных организацией.

2. Неприменение работником средств индивидуальной защиты (далее – СИЗ), вследствие необеспеченности ими мастером, маляр не была обеспечена системами обеспечения безопасности работ на высоте: страховочной системой при выполнении работ на высоте, что не исключило падения пострадавшей с высоты.

Нарушение: пункты 126, 127 Правил по охране труда при работе на высоте, утвержденных приказом Минтруда России от 16.11.2020 № 782н, требований локальных нормативных актов, разработанных организацией.

3. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившееся в недостаточности управления профессиональными рисками, а именно в соответствии с картой профессиональных рисков мастера отсутствует информация о травмировании работника в результате падения с высоты при работе на лесах, при котором произошел несчастный случай с маляром.

Нарушение: статей 214, 217, 218 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ).

4. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе: проведение обучения и проверки знания требований охраны труда нарушением установленного порядка, а именно проведение обучения и проверки знания требований охраны труда по программе обучения безопасным методам
и приемам выполнения работ повышенной опасности, к которым предъявляются дополнительные требования в соответствии и нормативными правовыми актами, содержащими государственные нормативные требования охраны труда проведено маляру, в объеме меньшем – 9,5 часа чем предусмотрено программой обучения –
12 часов.

Нарушение: пункты 46, 49 Правилами обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464 (далее – Правила обучения по охране труда).

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: мастер ремонтно-строительного участка, начальник ремонтно-строительного участка, заместитель директора по техническим вопросам организации, заместитель руководителя по техническому обеспечению
и качеству-технический директор организации.

II Несчастный случай со смертельным исходом произошел с геологом
во время зачистки забоя, в организации, деятельность которой – добыча руд и песков драгоценных металлов (ОКВЭД 07.29.41).

На территории карьера с помощью бульдозера проводились работы по зачистке забоя, геолог находился рядом с бульдозером и контролировал процесс. В один
из рабочих моментов геолог сказал машинисту бульдозера о необходимости уборки валунов, для последующей зачистки. Во время проведения маневровых работ машинист бульдозера не заметил стоящего неподалеку геолога и совершил наезд,
в результате полученных травм работник скончался.

В ходе расследования установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

В организации определены цели работодателя в области охраны труда; осуществлено распределение обязанностей в сфере охраны труда между должностными лицами работодателя, определены процедуры подготовки работников по охране труда, организации и проведения оценки условий труда, обеспечения оптимальных режимов труда и отдыха работников, обеспечения работников средствами индивидуальной защиты (далее – СИЗ) и коллективной защиты, смывающими и обезвреживающими средствами, обеспечения безопасного выполнения подрядных работ и снабжения безопасной продукцией, реагирование
на аварии, несчастные случаи и профессиональные заболевания, в том числе порядок действий работников при получении травмы, организации и проведения наблюдения за состоянием здоровья работников, информирования работников об условиях труда на рабочих местах, а также о предоставляемых им гарантиях и компенсациях.

Согласно режима рабочего времени и времени отдыха, условий труда водителей автомобилей, еженедельный отдых работника должен составлять не менее 45 часов. Согласно представленного работодателем табеля учета рабочего времени машиниста бульдозера, работнику был установлен график 12 рабочих дней, затем
3 дня выходных, что является нарушением пункта 19 Особенностей режима рабочего времени и времени отдыха, условий труда водителей автомобилей, утвержденных приказом Министерства транспорта Российской Федерации (далее – Минтранс России) от 16.10.2020 № 424, статей 22, 99, 214, 217 ТК РФ.

Согласно пункта 7 единых типовых норм выдачи средств индивидуальной защиты по профессиям (должностям), работник должен быть обеспечен костюмом защитным со светоотражающими элементами. Меры по обеспечению работника СИЗ реализованы работодателем не в полном объеме. В представленной работодателем карточки учета выдачи СИЗ геолога работник был обеспечен противоэнцефалитным костюмом. Однако, модель, марка, артикул, класс защиты СИЗ, в личной карточке не указаны. Определить, что костюм, выданный работодателем, был оснащен светоотражающими элементами не представляется возможным, в виду отсутствия информации о выдаче наименовании выданного костюма.

Согласно пунктов 4 и 10 Правил обеспечения работников СИЗ, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 766н, работодатель обязан разработать на основании единых типовых норм выдачи средств индивидуальной защиты
и смывающих средств, с учетом результатов специальной оценки условий труда (далее – СОУТ) и оценки профессиональных рисков, мнения выборного органа первичной профсоюзной организации или иного представительного органа работников (при его наличии), и утвердить локальным нормативным актом нормы бесплатной выдачи СИЗ и смывающих средств работникам организации.

Таким образом работник не был обеспечен в установленном порядке СИЗ повышенной видимости, а именно сигнальным жилетом.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неприменение работником СИЗ, в том числе необеспечение ими работодателем, в части отсутствия в нормах выдачи СИЗ повышенной видимости,
а именно сигнального жилета, в соответствии с картой оценки профессиональных рисков. В следствие чего, работник не был обеспечен данным видом СИЗ, что
не исключило наезд бульдозера на работника.

Нарушение: пункты 4, 10 Правил обеспечения работников СИЗ
и смывающими средствами, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 766, статьи 214, 214 ТК РФ.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившееся
в нарушении режима труда и отдыха машиниста бульдозера, а именно
в не предоставлении машинисту бульдозера еженедельного отдыха в количестве
45 часов, что не исключало наезд бульдозера на геолога.

Нарушение: пункт 19 Особенности режима рабочего времени и времени отдыха, условий труда водителей, утвержденных приказом Минтранса России
от 16.10.2020 № 424, статьи 22, 99, 214, 217 ТК РФ.

Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: руководитель организации.

III. Тяжелый несчастный случай произошел с оператором горизонтально-ковочной машины (далее – оператор) во время проведения работ на горизонтально-ковочной машине усилием 630 т.с. в организации, деятельность которой – производство чугуна, стали и ферросплавов (ОКВЭД 24.10).

Вновь принятый работник вместе со старшим смены пришел
на рабочее место, где перед началом выполнения работ ему рассказали
об обязанности операторов во время выполнения работ на горизонтально-ковочной машине, принцип работы станка, а также алгоритм работы двух операторов за одним станком.

В один из производственных моментов пострадавший работник при помощи кисти проводил смазку техническим маслом движущихся частей пресса, в это время другой оператор нажал на педаль, с помощью которой приводится в действие пресс. В результате срабатывания прессового механизма горизонтально-ковочной машины усилием 630 т.с. рука работника была зажата между движущимися частями пресса, что привело к размозжению левой кисти работника.

В ходе расследования, установлено, что в организации разработано
и утверждено работодателем положение о СУОТ. Определены цели и задачи работодателя в области охраны труда, осуществлено распределение обязанностей
в сфере охраны труда между должностными лицами работодателя, определены процедуры подготовки и обучения работников по охране труда, организации
и проведения оценки условий труда, обеспечения оптимальных режимов труда
и отдыха работников, обеспечения работников средства индивидуальной защиты (далее – СИЗ) и средствами коллективной защиты, смывающими
и обезвреживающими средствами, обеспечения безопасного выполнения работ
по профессии.

В организации проведена и составлена карта оценки профессиональных рисков на рабочем месте оператора, но работник не был ознакомлен с результатами оценки рисков на рабочем месте, что является нарушением статей 214, 216.2 ТК РФ.

Согласно документам, представленным работодателем пострадавшему работнику не был проведен первичный инструктаж на рабочем месте, что является нарушением подпункта 13 Правила обучения по охране труда.

Работник был допущен к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения по охране труда с последующей проверкой знания требований охраны труда, что является нарушением требований статей 76, 214,
219 ТК РФ и Правил обучения по охране труда.

В рамках реализации процедуры организации и проведения СОУТ на рабочем месте оператора работодателем не проведена СОУТ, что является нарушением статьи 214 ТК РФ, пунктов Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 426-ФЗ
«О специальной оценке условий труда» (далее – Федеральный закон №с426-ФЗ).

Комиссии по расследованию несчастного случая представлена инструкция
по охране труда «Оператор горизонтально-ковочной машины», утвержденной руководителем организации, в которой указано, что работнику запрещается вводить руки в пространство между пуансоном и матрицей, смазка запчастей (матриц, пуансонов) производится удлиненной кистью не менее 0,6 метра.

Оператор не был ознакомлен с данной инструкцией. Длина кисти, которой работник производил смазку деталей была меньше 0,6 метра.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования, в том числе спец- и автотранспорта, самоходных машин и механизмов, выразившаяся в эксплуатации горизонтально-ковочной машины усилием 630 т.с. без автоматической блокировки исключающих контакт работников с опасными и вредными производственными факторами, в результате которых работником получена травма.

Нарушение: статьи 214, 218 ТК РФ, пункт 2 статьи 5 Решения Комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 № 823 «О принятии технического регламента Таможенного союза «О безопасности машин и оборудования (вместе с «ТР РС 010/2011. Технический регламент Таможенного союза. О безопасности машин
и оборудования»), пункты 3, 4, 5 Правил по охране труда при обработке металлов, утвержденных приказом Минтруда России от 11.12.2020 № 887н.

2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе не проведение обучения и проверки знания требований охраны труда, выразившееся в допуске работников к работе без прохождения обучения
по охране труда по программе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ при воздействии вредных и (или) опасных производственных факторов, источников опасности, идентифицированных в рамках СОУТ и оценки профессиональных рисков, продолжительностью не менее 16 часов, что
не исключило травмирование пострадавшего.

Нарушение: статьи 214 и 219 ТК РФ, пункты 13, 25, 45, 46, 48 Правила обучения по охране труда.

3. Нарушение технологического процесса, выразившееся в отсутствии сведений о декларации о соответствии или о сертификате соответствия
на горизонтально-ковочную машину усилием 630 т.с.

Нарушение: статьи 213.1, 214 ТК РФ, пункты 6, 8 технического регламента Таможенного союза «О безопасности машин и оборудования», утвержденных Решением комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 № 823, пункты 4, 5, 30 Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования, утвержденных приказом Минтруда России
от 27.11.2020 № 833н, пункты 3, 4, 5 Правил по охране труда при обработке металлов, утвержденных приказом Минтруда России от 11.12.2020 № 887н.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации.

IV. Несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел при выполнении ремонтных работ в цехе (автосервис) по ремонту и техническому обслуживанию грузового автотранспорта с автомехаником, в организации, деятельность которой – техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств (ОКВЭД 45.20).

В цех по ремонту и техническому обслуживанию грузового автотранспорта поступила заявка на ремонт грузового прицепа. Во время проведения ремонтных работ, для поддержания прицепа в поднятом состоянии, автомеханик установил козелки под оси прицепа в количестве четырех штук, по два козелка на каждую ось, и снял четыре колеса. Затем попросил помочь другого работника с помощью домкрата поднять заднюю ось полуприцепа для установки дополнительного козелка под полурессору прицепа. Находясь под прицепом, автомеханик установил домкрат и дал команду поднять ось. Поскольку для надежной фиксации и страховки рама прицепа не была закреплена на дополнительных опорах, а только были установлены козелки под оси, то при подъеме домкратом задней оси, прицеп качнулся и соскочил с установленных козелков, в результате чего прицеп упал на пол ударив автомеханика, находящего под прицепом, по спине.

В ходе расследования, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

В организации разработана и утверждена работодателем инструкция по охране труда для автомеханика, в которой указано, – запрещается выполнять работы
на транспортном средстве, вывешенном только на одних подъемных механизмах (домкратах, талях), кроме стационарных; снимать и ставить рессоры
на транспортные средства всех конструкций и типов без предварительной разгрузки кузова от массы путем вывешивания кузова с установкой козелков под него или раму транспортного средства.

В организации проведена оценка профессиональных рисков, в том числе оценен риск опасности, связанный с ударом работника или падение на работника предмета, однако работнику не был проведен инструктаж на рабочем месте, что является нарушением пункта 18 Правил обучения по охране труда.

Работодателем не представлены документальные сведения о прохождении автомехаником теоретических и практических знаний требований охраны труда, безопасных методов и приемов выполнения работ, в том числе безопасных методов и приемов выполнения работ повышенной опасности, что явилось одной из причин несчастного случая.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины, в части неисполнения требований безопасности, установленных локальными нормативными актами (инструкция по охране труда для автомеханика), выразившейся в нахождении работника под прицепом автомобиля без установки козелков под кузов или раму транспортного средства.

Нарушение: статья 214 ТК РФ, пункты 2, 6 пункта 75 Правил по охране труда на автомобильном транспорте, утвержденных приказом Минтруда России
от 09.12.2020 № 871н, инструкции по охране труда для автомеханика.

2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе: не проведение обучения и проверки знаний охраны труда.

Нарушение: статьи 76, 214, 219 ТК РФ, часть «а» пункта 12, пункты 13, 18, 25, 36, 41, 62 Правил обучения по охране труда.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации.

V. Несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел
с машинистом насосных установок, у входа на территорию при открывании железной створки ворот в организации, деятельность которой связана с забором, очисткой
и распределением воды (ОКВЭД 36.00).

Согласно утвержденному графику работы машинист насосных установок прибыла на рабочее место. Пройдя через оборудованную калитку в створке ворот, работник приступила к открыванию ворот для въезда служебной машины. При открывании одной из створок произошло ее падение на работника, в результате чего машинист насосных установок получила травму тяжелой степени тяжести, множественные переломы.

В ходе расследования, установлено что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, что выразилось в несоблюдении государственных нормативных требований охраны труда, а именно:

– в организации отсутствуют и не определены Положение о СУОТ, политика
и цели работодателя в области охраны труда, не осуществлено распределение обязанностей в сфере охраны труда между должностными лицами работодателя, что является нарушением статей 214, 217 ТК РФ, пункта 1 примерного Положения
о системе управления охраной труда, утвержденных приказом Минтруда России
от 29.10.2021 № 776н.

– работодателем организации не проведена оценка профессиональных рисков. Классификация, обнаружение, распознавание и описание опасностей, представляющих угрозу жизни и здоровья работника не выявлены;

– работодателем представлены документальные сведения о проведении
на рабочем месте машиниста насосных установок СОУТ, однако ознакомление работников с результатами проведения СОУТ отсутствует, что является нарушением части 5 статьи 15 Федерального закона № 426-ФЗ.

Группа процессов СУОТ, направленных на обеспечение безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации
(в том числе обеспечение безопасности работников при эксплуатации оборудования; обеспечение безопасности работников при осуществлении технологических процессов), работодателем в полном объеме не реализована.

В соответствии с требованиями статьи 214 ТК РФ работодатель обязан обеспечить безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, эксплуатации применяемых в производстве инструментов, сырья и материалов, а также соответствие каждого рабочего места государственным нормативным требованиям охраны труда.

Тяжелый несчастный случай с машинистом насосных установок произошел
в результате удара, падающей створкой металлических ворот, в результате открепления ее от места установки.

В соответствии со статьей 7 Федерального закона от 30 декабря 2009 года
№ 384-ФЗ «Технический регламент о безопасности зданий и сооружений» (далее – Федеральный закон № 384-ФЗ) Строительные конструкции и основание здания или сооружения должны обладать такой прочностью и устойчивостью, чтобы в процессе строительства и эксплуатации не возникло угрозы причинения вреда жизни или здоровью людей.

В соответствии со статьей 11 Федерального закона № 384-ФЗ здание или сооружение должно быть спроектировано и построено, а территория, необходимая, для использования здания или сооружения, должна быть благоустроена таким образом, чтобы в процессе эксплуатации здания или сооружения не возникло угрозы наступления несчастных случаев и нанесения травм людям – пользователям зданиями и сооружениями в результате скольжения, падения, столкновения, ожога, поражения электрическим током, а также вследствие взрыва.

– работник была допущена к исполнению трудовых обязанностей без прохождения инструктажа по охране труда, а также обучения с последующей проверкой знания требований охраны труда, что является нарушением статей 76, 214, 219 ТК РФ, статьи 76 Правил обучения по охране труда.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории, в том числе: неудовлетворительное состояние территории и проходов (входов) на территорию.

Нарушение: статьи 22, 214, 216 ТК РФ, статьи 7, 11 Федерального закона
№ 384-ФЗ.

2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе не проведение обучения и проверки знаний охраны труда, что выразилось в допуске работника к исполнению им трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда.

Нарушение: статьи 76, 214, 219 ТК РФ, пункты 13, 14 Правил обучения
по охране труда.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в необеспечении функционирования СУОТ, а именно в не реализации Базового процесса СУОТ – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.

Нарушение: статьи 214, 217 ТК РФ.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации.

VI. Несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел
с оператором линии по производству пищевой продукции, в производственном здании цеха на участке выгрузки на конвейер ленточного типа живой птицы
в организации, основная деятельность которой – разведение сельскохозяйственной птицы (ОКВЭД 01.47).

Ожидая подвоза птицы, работник включил линию конвейера, положил перчатки на край конвейера около натяжного барабана. Затем работник пошел посмотреть ящики с птицей, которые стояли рядом с линией конвейера и увидел, что одна перчатка упала на внутреннюю часть поверхности ленты конвейера, решил
ее достать рукой. Поскольку на данном участке отсутствует защитное ограждение, исключающий доступ к нему, то работник просунул руку к движущейся внутренней поверхности транспортной ленты, в результате чего руку вместе с перчаткой затянуло в натяжной барабан. Работник получил травму тяжелой степени тяжести, полная травматическая ампутация руки.

В ходе расследования установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, что выразилось в несоблюдении государственных нормативных требований охраны труда, а именно:

1. Комиссии по расследованию несчастного случая представлен журнал проведения целевого инструктажа по охране труда, в котором указано, что работнику проведен целевой инструктаж, однако в журнале не указаны причина проведения инструктажа и наименование локального акта, в объеме требований которого проведен инструктаж по охране труда.

2. В организации проведена оценка профессиональных рисков, произведена идентификация опасностей с последующей оценкой уровней профессиональных рисков, а также разработан перечень мер по исключению или снижению уровней рисков (управлению).

Согласно карте оценки риска для оператора линии, в производстве пищевой продукции определены риски и опасности, связанные с выполнением технологических операций с применением оборудования и инструмента: опасность воздействия движущихся, вращающихся частей производственного оборудования.

В качестве мер управления рисками установлено обеспечение наличия
и исправного состояния защитных устройств, средств блокировки, аварийного отключения оборудования, применения соответствующих средств индивидуальной защиты.

3. Работник ознакомлен под подпись с инструкцией по охране труда «Оператор линии в производстве пищевой продукции», в которой указано, что оператору запрещается самовольное проведение работ, а также работа со снятыми заградительными и предохранительными устройствами, с открытыми дверцами, крышками, кожухами, сование рук в движущиеся, вращающиеся части механизма.

4. Комиссии по расследованию несчастного случая представлена техническая документация завода-изготовителя на конвейер ленточный. Согласно которой конструктивные решение конвейеров и их составных частей должно обеспечивать пожаробезопасность, надежность и долговечность конструкции, а также безопасность работающих при монтаже и эксплуатации. Сведений о защитных ограждениях, и блокировках, исключающих работу конвейера при нахождении человека или частей его в зоне вращающихся и движущихся частей вышеуказанные условия, не содержат.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования, в том числе технологического оборудования – конвейера ленточного 1 ЦЗУ-160-63-12-Ц-УЗ, не оснащенного защитными ограждениями движущихся частей, к которым возможен доступ работников, что привело
к травмированию работника.

Нарушение: статья 214 ТК РФ, пункт 65 «Правил по охране труда в сельском хозяйстве», утвержденных приказом Минтруда России от 27.10.2020 № 746н,
пункт 16 Общих требований к организации безопасности рабочих мест, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 774н.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины, выразившаяся
в несоблюдении требований безопасности при производстве работ, установленных локальными нормативными актами работодателя (Инструкции по охране труда),
в части самовольного проведения работником работ и помещении рук в движущиеся, вращающиеся части механизма.

Нарушение: статья 214, ТК РФ, пункт 3 Правил по охране труда в сельском хозяйстве, утвержденных приказом Минтруда России от 27.10.2020 № 746н, пункты Инструкции по охране труда, утвержденная работодателем.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе, недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда при проведении мероприятий по управлении профессиональными рисками на рабочих местах, связанных с выявлением опасностей, оценкой
и снижением уровней профессиональных рисков выразившейся в не принятии мер по управлению указанными рисками в части обеспечения наличия и исправного состояния защитных устройств, средств блокировки, аварийного отключения оборудования, а также не реализации в полном объеме процедуры подготовки работника по охране труда.

Нарушение: статьи 209.1, 214 и 218 ТК РФ, пункт 46 Правил обучения
по охране труда, пункт 40.1 Положение о системе управления охраной труда, утвержденных руководителем организации.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор производственного подразделения, старший мастер цеха.

VII. Несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел
с продавцом, в кассовой зоне магазина в организации, деятельность которой – торговля розничная преимущественно пищевыми продуктами (ОКВЭД 47.11).

Согласно графику, продавец прибыла на рабочее место в магазин розничной торговой сети, и приступила к выполнению своих трудовых обязанностей.

Находясь в кассовой зоне, работник выполняла работу по обслуживанию покупателя, в этот момент над местом выполнения работы произошло обрушение подвесного потолка. При обрушении вместе с подвесным потолком на работника упал закрепленный на нем электрический инфракрасный обогреватель, в результате чего продавец получила удар по голове. Работнику установлена травма тяжелой степени тяжести, сотрясение головного мозга.

В ходе расследования установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

1. Оценка профессиональных рисков в организации работодателем проведена
не в полном объеме. Опасность (падение инструмента (материалов) на работника, транспортной тары, случайных предметов) которая послужила причиной несчастного случая не выявлена, меры по исключению или снижению уровня риска, направленные на сохранение жизни и здоровья работника в процессе трудовой деятельности разработаны, но не были реализованы, что является нарушением статей 214, 216.2, 218 ТК РФ.

2. Работодателем в полном объеме не разработана группа процессов СУОТ, направленных на обеспечение безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации (в том числе обеспечение безопасности работников при эксплуатации оборудования, обеспечение безопасности работников при осуществлении технологических процессов).

Согласно статьи 214 ТК РФ, работодатель обязан обеспечить безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также эксплуатации применяемых в производстве инструментов, сырья и материалов.

Согласно пункта 2 Общих требований к организации безопасного рабочего места, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 774н рабочее место, его оборудование и оснащение, применяемые в соответствии с особенностями выполняемых работ, должны обеспечивать сохранение жизни и здоровья занятых
на нем работников при соблюдении ими положений применяемых у работодателя нормативных правовых актов по вопросам охраны труда.

Согласно представленного договора аренды, арендатор обязуется поддерживать надлежащее санитарное состояние Объекта, принимать меры пожарной безопасности, обеспечивать надлежащую эксплуатацию инженерных сетей, расположенных на Объекте, а также проводить текущий ремонт арендуемого помещения.

Основной причиной несчастного случая послужило неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест, выразившееся в отсутствии контроля за содержанием в исправном техническом состоянии сооружений
на рабочем месте работника, что является нарушением требований статей 22, 214, 216 ТК РФ, пункта 2 Общих требований к организации безопасного рабочего места, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 774н.

Согласно приказа, утвержденного директором организации ответственным лицом за безопасную эксплуатацию, сохранность и своевременный ремонт зданий, сооружений назначен инженер по эксплуатации зданий, сооружений.

3. Работник была допущена к выполнению работ без прохождения
в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда. что является нарушением статьи 76, 214 и 219 ТК РФ, пункта 25 Правил обучения
по охране труда № 2464, согласно которым к стажировке на рабочем месте допускаются работники, успешно прошедшие в установленном порядке инструктаж по охране труда и обучение по охраны труда.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест, выразившееся в отсутствии контроля за содержанием в исправном техническом состоянии сооружений на рабочем месте работника.

Нарушение: статьи 22, 214 и 216 ТК РФ, пункт 2 Общих требований
к организации безопасного рабочего места, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 774н.

2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе не проведение обучения и проверки знаний охраны труда, что выразилось в допуске пострадавшей к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда, обучения безопасным методам и приемам выполнения работ.

Нарушение: статьи 76, 214 и 219 ТК РФ.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе, недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившиеся в неудовлетворительном функционировании СУОТ,
в части непринятия исчерпывающих мер по исключению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работника по профессии «продавец» в процессе трудовой деятельности.

Нарушение: статьи 22, 214 и 217 ТК РФ.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: инженер по эксплуатации зданий, сооружений, директор магазина.