Анализ производственного травматизма

Анализ производственного травматизма с тяжелыми последствиями за I квартал 2024 года

Анализ материалов расследованных несчастных случаев на производстве (в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастные случаи с тяжелыми последствиями), поступивших в I квартале 2024 года, показал, что наибольшее количество несчастных случаев произошло в организациях по производству различной продукции (13 случаев), в различных видах в оптовой и розничной торговли (9 случаев), деятельность автомобильного грузового транспорта (3 случая), деятельность железнодорожного транспорта: грузовые перевозки, (2 случая).

Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: падения при разности уровней высот (8 случаев или 16,0%); удары падающими предметами и деталями (включая их осколки и (частицы) при работе (обращении) с ними (6 случаев или 12,0%), повреждения
в результате противоправных действий других лиц (4 случая или 8,0%), транспортное происшествие при управлении транспортным средством (3 случая или 6,0%)

Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (12 случаев или 24,0%), нарушение правил дорожного движения (13 случаев или 26,0% (работниками организации – 3 случая или 6%; работниками сторонней организации – 3 случая или 6%, другими участниками движения – 5 случаев или 10%), неудовлетворительная организация производства работ (10 случаев или 20,0%).

Примеры характерных несчастных случаев на производстве.

I. Тяжелый несчастный случай произошел с электромонтажником во время проведения работ по заправке огнетушителя ОП-35, в организации, деятельность которой связана с оказанием услуг в системе обеспечения безопасности (ОКВЭД 80.20).

Заполнив огнетушитель порошком и установив вентиль, работник приступил к закачиванию в него азота.

Работник установил баллон с азотом и огнетушитель около верстака в центре цеха, и не убедившись в надежности закрепления баллона на полу, работник начал заправлять огнетушитель азотом.

Во время заправки работник отвлекся и не уследил за показателем давления на манометре огнетушителя, произошел разрыв корпуса огнетушителя по шву, работник упал на пол, а не закрепленный баллон с азотом от воздействия разорвавшего баллона упал на него, в результате чего работник получил тяжелую травму ноги.

В ходе расследования установлено, что в организации система управления охраной труда (далее – СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме,
а именно:

– работодателем не были представлены нормативно правовые акты
по вопросам охраны труда (технологическая карта или другая техническая документация на выполняемую работу, определяющая безопасный порядок выполнения работ по зарядке огнетушителей, в том числе применения средств индивидуальной и коллективной защиты);

– оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена не в полном объеме, опасность, представляющая угрозу жизни
и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая,
не идентифицирована.

– работодателем не были представлены документальные сведения
о проведении специальной оценки условий труда на рабочих местах «Электромонтажник» и «Заправщик огнетушителей», что является нарушением части 1 пункта 2 статьи 4 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда».

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Несовершенство технологического процесса, в том числе отсутствие технологической карты или другой технической документации на выполняемую работу по зарядке огнетушителей, в которой предусматриваются особенности выполняемых работ, а также содержатся требования, обеспечивающие сохранение жизни здоровья, что привело к травмированию работника.

Нарушение: статья 214 Трудового кодекса Российской Федерации
(далее – ТК РФ), пункт 2 приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – Минтруд России) от 29.10.2021 № 774н
«Об утверждении общих требований к организации безопасного рабочего места».

2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе, недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившиеся в неосуществлении системных мероприятий по управлению (снижению) уровней профессиональных рисков, непринятии мер по снижению воздействия на работников опасных факторов, а также допуске работника к выполнению работ с нарушением порядка проведения обучения
по охране труда.

Нарушение: статей 214, 218, 219 ТК РФ, пункты 36, 41, 49, 65 «Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464 (далее – Правила обучения по охране труда).

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: исполнительный директор.

II Тяжелый несчастный случай произошел в производственном помещении (цехе) с оператором, во время выполнения работ по производству бутылей из поликарбоната, в организации занимающаяся оптовой торговлей прочими бытовыми товарами (ОКВЭД 46.49).

Во время выполнения своих трудовых обязанностей по производству бутылей из поликарбоната оператор сообщил о необходимости регулировки датчика открытия матрицы на двуосной координатной растягивающе-выдувной машине ASB-650EXHS (далее – машина), так как машина «выдала» ошибку. Для регулировки необходимо было снять датчик и проверить его ремонтопригодность.

Поскольку датчик открытия матрицы расположен внутри машины к ремонтным работам по устранению дефекта подключился второй оператор. После демонтажа защитного элемента (люк), один из операторов залез внутрь машины, а другой остался с наружи. Оператор, находящийся внутри машины, переставлял датчик открытия матрицы (выше-ниже). Второй оператор, находящийся с наружи машины после каждой перестановки датчика пробовал
в ручном режиме поднимать и опускать матрицу, предварительно предупреждая о включении механизма поднятия и опускания матрицы. Во время очередного действия оператор, находящийся внутри машины не услышал предупреждения оператора, управляющего механизмом поднятия и опускания матрицы, что привело к защемлению его руки между движущимся механизмами суппорта гидравлического цилиндра матрицы. В результате несогласованных действий оператор, осуществлявший перестановку датчика, получил тяжелую травму руки.

В ходе расследования установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

– в организации не проведена оценка профессиональных рисков, меры
по исключению или снижению уровня риска, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности не разработаны

– в отсутствии контроля со стороны руководителя подразделения
за соблюдением мер безопасности во время эксплуатации и проведения ремонтных работ машины ASB-650EXHS, установленных в Инструкции производителя.

В данной Инструкции установлено, что нельзя эксплуатировать машину, когда оператор находится на машине или внутри нее для работы
по техобслуживанию, инспекции, очистке.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работ, соблюдением трудовой дисциплины, выразившаяся в отсутствии надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением работником требований безопасности и охраны труда.

Нарушение: статей 22, 214 ТК РФ, пункт 5 Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования, утвержденных приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 833н.

2. Недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившиеся в не реализации Базового процесса Системы управления охраной труда – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.

Нарушение: статей 22, 214 и 217 ТК РФ.

Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: начальник производства, заместитель директора организации.

III. Групповой несчастный случай со смертельным исходом произошел с двумя рабочими, работающими в должности слесарь аварийно-восстановительных работ (далее – слесарь АВР), в организации оказывающей услуги в заборе, очистке и распределении воды (ОКВЭД 36.00).

Для устранения аварии по утечки воды на трубопроводе была направлена рабочая бригада. Работы проводились в выкопанном в земле котловане на глубине более 3 метров. После осмотра аварийного участка трубы, было принято решение, о необходимости расширения ямы и обустройства откосов. Слесаря АВР находящиеся в котловане стали подниматься наверх по ранее установленной лестнице. Во время подъема произошло обрушение грунта, в результате чего работников засыпало землей, что привело к смерти обоих работников в следствии механической асфиксии от сдавливания землей грудной клетки и живота.

В ходе расследования, установлено что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, что выразилось в несоблюдении государственных нормативных требований охраны труда, а именно:

– процедура подготовки работников по охране труда работодателем проведены не в полном объеме, рабочие были допущены к исполнению своих трудовых обязанностей без проведения обучения безопасным методам и приемам выполнения работ повышенной опасности;

– процедуры организации и проведения наблюдения за состоянием здоровья работников осуществлены работодателем не в полном объеме: не были представлены документальные сведения о прохождении работниками обязательного психиатрического освидетельствования;

– процедура обеспечения работников средствами индивидуальной и коллективной защиты, смывающими и обезвреживающими средствами осуществлена работодателем не в полном объеме: руководителем организации не были представлены документальные сведения об обеспечении слесарей АВР средствами индивидуальной и коллективной защиты, смывающими и обезвреживающими средствами.

В соответствии с пунктом 121 «Правил по охране труда при строительстве, реконструкции и ремонте» (далее – Правила по ОТ при строительстве), утвержденных приказом Минтруда России от 11.12.2020 № 883н – при наличии профессиональных рисков, вызванных установленными опасностями, безопасность земляных работ должна быть обеспечена на основе выполнения требований по охране труда, содержащихся в организационно-технологической документации на производство работ:

- определение безопасной крутизны незакрепленных откосов котлованов, траншей с учетом нагрузки от строительных машин и грунта;

- определение типов и конструкций крепления стенок котлованов и траншей, мест и технологии их установки, а также места установки лестниц для спуска и подъема людей;

- выбор типа машин, применяемых для разработки грунта, и мест их установки;

- дополнительные мероприятия по контролю и обеспечению устойчивости откосов в связи с сезонными изменениями.

В соответствии с пунктом 135 Правил по ОТ при строительстве разработка роторными и траншейными экскаваторами в связных грунтах выемок
с вертикальными стенками без крепления допускается на глубину не более 3 метров. В местах, в которых требуется пребывание работников, должны устанавливаться крепления или разрабатываться откосы;

В соответствии с пунктом 136 Правил по ОТ при строительстве следует устанавливать крепления в направлении сверху вниз по мере разработки выемки на глубину не более 0,5 метра.

В рамках расследования несчастного случая установлено, что в организации отсутствует организационно-технологическая документация на производство работ, в том числе на работу в котлованах, что является нарушением требований пунктов 121, 135 Правил по ОТ при строительстве.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необеспечении создания и функционирования СУОТ с учетом специфики деятельности организации, несоблюдение государственных нормативных требований охраны труда, в части ведения работ повышенной опасности
в отсутствии разработанной организационно-технологической документации на производство работ (технологическая карта, наряд-допуск), порядка производства, необходимых мероприятий по безопасности при ведении работ повышенной опасности (в том числе земляных работ), что привело к проведению работ по разработке котлована на глубину 3 метр без установки крепления или разработки откосов.

Нарушение: статьи 76, 214, 216 ТК РФ, пункты 121, 135, 136 Правил по ОТ при строительстве.

2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе не проведение обучения по проверке знания требований охраны труда работников, выполняющие работы повышенной опасности.

Нарушение: статей 76, 214, 219 ТК РФ, пункты 4, 45, 46, 65 Правил обучения по охране труда.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации.

IV. Групповой несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел с двумя работниками, работающими в должности – арматурщик,
во время восстановления части ограждения на объекте, в организации выполняющей строительные работы (ОКВЭД 43.31).

Получив задание на проведение восстановления части ограждения на балконе второго этажа рабочие приняли решение подняться на верх
не по лестничному маршу, а по металлической приставной лестнице. Высота пола балкона от уровня земли составляет 5 метров 15 сантиметров. Установив лестницу один из рабочих начал подъем, второй не стал дожидаться окончание подъема первого и начал подниматься следом. В тот момент, когда первый работник находился на середине лестницы (3 метра) она начала кренится по горизонтальной оси. Первый рабочий сорвался и полетел вниз, второй в этот момент находился снизу на лестнице, он сделал попытку поймать в полете первого рабочего, но не удержался и упал вниз, в результате чего оба работника получили травмы тяжелой степени тяжести.

В ходе расследования, в том числе, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме:

– во время проведения расследования работодателем не были представлены документальные сведения об обучении и проверки знания требований охраны труда в соответствии Правилами обучения по охране труда. Следовательно, работники были допущены до выполнения работ без проведения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда работников организаций;

– медицинский осмотр работникам не был проведен в соответствии с результатами специальной оценки условий труда (далее – СОУТ) (работы, выполняемые непосредственно на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции, в случае если конструкцией оборудования не предусмотрена защита (ограждение) этих элементов, в том числе токарные, фрезерные и другие станки, штамповочные прессы. Приложение к Порядку проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее- Минздрав России) от 28. 01.2021 № 29н. Следовательно, работники были допущены до выполнения своих трудовых обязанностей без проведенного в установленном порядке предварительного медицинского осмотра;

– работы в организации проводились без обеспечения контроля со стороны руководителя работ, выразившейся в отсутствии контроля за соблюдением работниками требований охраны труда при выполнении работ на высоте.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы на высоте, что привело к падению работников.

Нарушение: статья 214 ТК РФ, пункты 47, 58, 169, 172, 174, 179 Правил по охране труда при работе на высоте, утвержденных приказом Минтруд России
от 16.11.2020 № 782н.

2. Неудовлетворительное функционирование системы управления охраной труда, выразившееся в допуске работников, не прошедших предварительный медицинский осмотр в соответствии с результатами СОУТ.

Нарушение: статей 76, 214, 220 ТК РФ, пункт 15 приложения к Порядку проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, утвержденных приказом Минздрава России от 28.01.2021
№ 29н.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: производитель работ.

V. Тяжелый несчастный случай произошел с товароведом во время выполнения работ по приему товара, в организации, занимающиеся розничной торговлей преимущественно пищевыми продуктами, включая напитки, и табачные изделия в неспециализированных магазинах (ОКВЭД 47.11).

Для приема товара товаровед открыл ворота в подсобное помещение, затем
по просьбе водителя-экспедитора стал помогать в парковке транспортного средства к площадке приема товара. Товаровед подавал сигналы руками. На расстоянии примерно один метр до зоны приема товара водитель-экспедитор опустил гидроборт, продолжил движение задним ходом, и когда машина подъехала в плотную к зоне приема товара водитель-экспедитор по сигналу товароведа руками «Стоп» остановился. После чего товаровед направился по площадке приема товара к воротам подсобного помещения. Машина, находившаяся на расстоянии 0,3 метра от стены магазина, резко покатилась задним ходом и зажала ногу товароведа между гидробортом автомобиля и стеной, в результате чего работник получил тяжелую травму ноги.

В ходе расследования, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:

– оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена, однако работодателем не учтены требования статьи 214 ТК РФ, согласно которым работодатель обязан обеспечить функционирование СУОТ;

– обязанность обеспечения безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации, в том числе обеспечения безопасности работников при эксплуатации оборудования; обеспечения безопасности работников при осуществлении технологических процессов, работодателем в полном объеме не реализована.

Согласно пункта 6 Правил по охране труда на автомобильном транспорте, утвержденных приказом Минтруда России от 09.12.2020 № 871н, работодатель обязан обеспечить:

1. эксплуатацию, техническое обслуживание, ремонт и проверку технического состояния транспортных средств (далее – эксплуатация транспортных средств) в соответствии с требованиями Правил, и иных нормативно правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда, и технической (эксплуатационной) документации организации-изготовителя;

2. обучение работников по охране труда в проверку знаний требований охраны труда;

3. контроль за соблюдением работниками требований инструкции по охране труда;

– в организации отсутствуют документальные сведения о прохождении руководителем организации обучения и проверки знаний по программе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ при воздействии вредных и (или) опасных производственных факторов, источников опасности, идентифицированных в рамках специальной оценки условий профессиональных рисков (программа «Б»), в обучающей организации продолжительностью не менее 16 часов.

Согласно пункта 3.1 Инструкции по охране труда при выполнении работ по парковке транспортного средства в зоне приема товара, сигнальщик должен находиться на хорошо освещенном месте в зоне видимости водителя автомобиля, на безопасном расстоянии не менее 5 метров от перемещающегося автомобиля, хорошо видеть место парковки автомобиля. В случае плохой видимости места парковки должен быть назначен второй сигнальщик.

Сигнальщику запрещается принимать участие в каких-либо других работах, находится в зоне перемещения автомобиля или грузов; находится вне зоны видимости водителя транспортного средства, отвлекаться и заниматься посторонними разговорами.

Таким образом, корректные способы и приемы выполнения работ до сведения товароведа не доведены, чем нарушены требования статей 22, 214
ТК РФ, пункт 24 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772.

Процесс СУОТ, направленный на проведение обучения обеспечение работников, работодателем реализован не в полном объеме:

– работник был допущен к выполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знаний требований охраны труда, обучения безопасным методам и приемам выполнения работ, чем нарушены требования статей 76, 214, 219 ТК РФ.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Нарушение правил дорожного движения, в том числе другими участниками движения, что подтверждается определением о возбуждении дела
об административном правонарушении, предусмотренном статей 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе

– не проведение обучения и проверки знания требований охраны труда, что выразилось в допуске работника к выполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда, обучения безопасны методам и приемам выполнения работ.

Нарушение: статьи 76, 214 и 219 ТК РФ.

– недостатки в изложении требований безопасности в инструкциях по охране труда, что выразилось в отсутствии разработанного порядка, определяющего приемы и методы безопасного производства работ при выполнении работ по парковке транспортного средства в зоне приема товара.

Нарушение: статьи 22, 214 ТК РФ, пункт 24 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда разработанные работодателем, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772н.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации, водитель-экспедитор.