Об производственном травматизме
26.01.2023
БезопасностьАнализ производственного травматизма с тяжелыми последствиями за IV квартал 2022 года
Анализ расследованных несчастных случаев на производстве (в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастных случаев с тяжелыми последствиями), произошедших в IV квартале 2022 года, показал, что наибольшее количество из них произошло в организациях по производству различной продукции (7 случаев), в строительстве жилых и нежилых зданий (3 случая), в розничной торговле (3 случая), в деятельности больничных организаций
Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: падения пострадавшего с высоты (12 случаев
Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: неудовлетворительная организация производства работ (7 случаев или 31,82 %), прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (4 случая или 18,18%). отсутствие технологической карты или другой технической документации на выполняемую работу (3 случая или 13,64 %), Примеры характерных несчастных случаев на производстве. I. Тяжелый несчастный случай произошел с монтером пути, проводившего работы по смене плетей и сварке рельсовых стыков на одной
Несчастный случай произошел вечером после выполнения работ, рабочие приняли решение сходить около станции в магазин за продуктами. Не придав значение объявлению по громкоговорящей связи об отправлении поезда, работники решили сократить путь, стали пролезать под вагоном подвижного состава, когда работники еще находились в подвагонном пространстве, поезд начал движение. Монтер пути не успел вылезти из-под состава на береговую платформу, в результате получил тяжелую травму. В ходе расследования, в том числе, установлено: - горячее питание в день получения травмы работником не проводилось,
- пострадавший не был ознакомлен под роспись схемой маршрута служебного прохода по станции. При этом место стоянки вагонов, предназначенных для проживания было расположено на станции так,
– в организации система управления охраной труда (далее - СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме – не проведена оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей. Опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая не идентифицирована; – внеочередное обучение и проверка знаний требований охраны труда монтеру пути не были проведены, согласно пункта 2.3.2 Порядок обучения
- работник не в полном объеме был обеспечен средствами индивидуальной защиты (далее – СИЗ), утвержденного приказом Министерства здравоохранения
Причины, вызвавшие несчастный случай: 1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсутствии контроля со стороны должностных лиц за соблюдением подчиненными работниками требований безопасности и охраны труда, а также в необеспечении ознакомления работника с маршрутами безопасного прохода по станции. Нарушение: статей 22, 214 Трудового кодекса Российской Федерации
2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необеспечении функционирования СУОТ в полном объеме, а именно в не полной реализации Базового процесса Системы управления охраной труда – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности. Нарушение: статей 214, 217 ТК РФ. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: заместитель начальника Путевой машинной станции, начальник Путевой машинной станции.
II. Тяжелый несчастный случай произошел с водителем автомобиля на автозаправочной станции (ОКВЭД 47.30). Несчастный случай произошел при выполнении работ на АГЗС в процессе завершения перекачки сжиженного углеводородного газа (далее - СУГ). Водитель для ускорения процесса сброса остатков газа из резинотканевого рукава паровой фазы открыл не предназначенный для этого клапан между запорной арматурой и местом присоединения рукава на паровой фазе. Затем водитель одной рукой взялся за ручку запорной арматуры на трубопроводе жидкой фазы и перекрыл его, а другой рукой отсоединил струбцину заземления от штыря заземляющего устройства АГЗС, и в этот момент произошел проскок искры от разряда статического электричества и воспламенение газовоздушной смеси в районе наливного и сливного трубопровода и трубопровода паровой фазы полуприцепа-цистерны. В результате чего водитель получил тяжелую травму. В ходе расследования, в том числе, установлено: - в организации не в полном объеме реализована система управления охраной труда. Работник не проходил обязательное психиатрическое освидетельствование, утвержденного постановлением Совета Министров –Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 № 377; – в организации отсутствует контроль за применением работником выданных работодателем СИЗ, что является нарушением требований статей 21, 76, 214
- в организации не обеспечены безопасные условия эксплуатации оборудования, работающего под давлением, в инструкции не предусмотрено проведение осмотров оборудования, не предусмотрен контроль проведения противоаварийных тренировок; - в плане мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий не предусмотрены действия работников, в аварийных ситуациях при работе оборудования работающего под давлением, нарушены требования части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 14а) Правил производственного контроля (далее – ПК), пункта 386 «Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила промышленной безопасности при использовании оборудования, работающего под избыточным давлением», утверждённого приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 536 (зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 25.01.2020 регистрационный № 61998) (далее –ФНП ОРПД); - в организации отсутствует контроль за соблюдением технологических инструкций при сливно-наливных операциях СУГ водителем.
Причины, вызвавшие несчастный случай: 1. Нарушение технологического процесса, выразившееся в: 1.1. осуществлении водителем, по окончании сливо-наливной операции, сброса паровой фазы СУГ в атмосферу через не предназначенный для этого клапан
Нарушение: требований части 2 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 14а), Правил ПК, пункта 268 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности для объектов, использующих сжиженные углеводородные газы» (зарегистрированный в Минюсте России 30.12.2020 № 61963), утвержденного приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 532, пункта 41 Инструкции по сливу СУГ из автоцистерн в резервуары и производственной инструкции по режиму работы и безопасному обслуживанию сосудов, работающих под давлением утвержденных руководителем организации; 1.2. отсоединение пострадавшим заземляющего устройства до окончания сливо-наливной операции и установки заглушек на штуцеры вентилей автоцистерны. Нарушение: требований части 2 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 171 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности автозаправочных станций газомоторного топлива», утверждённого Приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 530 (зарегистрированного в Минюсте РФ 31.12.2020 № 61804), разработанные организацией: производственная инструкция по режиму работы и безопасному обслуживанию сосудов, работающих под давлением; инструкции по сливу СУГ из автоцистерн в резервуары и инструкции по охране труда водителя. 1.3. по окончании сливо-наливной операции открытие водителем, крана жидкой фазы на автоцистерне при возгорании и хлопке паровой фазы СУГ. Нарушение: требований части 2 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 171 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности автозаправочных станций газомоторного топлива», утверждённого Приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 530 (зарегистрированного в Минюсте РФ 31.12.2020 № 61804), разработанные организацией: производственной инструкции по режиму работы и безопасному обслуживанию сосудов, работающих под давлением; инструкции по сливу СУГ из автоцистерн в резервуары и инструкции по охране труда водителя. 2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившееся в: 2.1. не обеспечении безопасной организации работ и контроля за соблюдением технологических инструкций при сливо-наливных операциях СУГ водителем, в соответствии с «Должностной инструкцией инженера», ответственного за безопасную эксплуатацию АГЗС. Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пункта 30 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности автозаправочных станций газомоторного топлива», утверждённого Приказом Ростехнадзора от 15.12.2020 № 530 (зарегистрированного в Минюсте РФ 31.12.2020 № 61804) и «Должностной инструкцией инженера». 2.2. не обеспечении безопасных условий эксплуатации АГЗС в части назначения ответственного за организацию и осуществление ПК, согласно Положения о производственном контроле утвержденная директором организации. Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пунктов 7, 11, 15б), ж), з), и) Правил ПК. 2.3. не обеспечении безопасных условий эксплуатации оборудования, не проведении идентификации и не обеспечении регистрации опасных производственных объектов с внесением сведений, технического устройства – цистерны для перевозки СУГ. Нарушение: требований части 1 статьи 9, частей 2, 5 статьи 2 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; пунктов 7, 9 Требований к регистрации объектов в государственном реестре опасных производственных объектов и ведению государственного реестра опасных производственных объектов, утвержденных приказом Ростехнадзора от 30.11.2020 № 471 2.4. не обеспечении безопасных условий эксплуатации оборудования, работающего под давлением, эксплуатация цистерны для перевозки СУГ, осуществлялась без направления в территориальный орган Ростехнадзора информации и документов для идентификации оборудования, оценки его соответствия установленным требованиям в области промышленной безопасности и осуществления его учета. Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пунктов 222, 224 ФНП ОРПД. 2.5. не обеспечении безопасных условий эксплуатации оборудования, работающего под давлением, в инструкции специалиста, ответственного
Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пунктов 14а) Правил ПК пунктов 233а), б), в), е), ж), и) ФПП ОРПД. 2.6. в утвержденном плане мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий не предусмотрены действия работников в аварийных ситуациях при работе оборудования работающего под давлением. Нарушение: требований части 1 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, пунктов 14а) Правил ПК пункта 386 ФПП ОРПД. 2.7. не проведено психиатрическое освидетельствование работника. Нарушение: требований статей 209.1, 214, 220 ТК РФ. 3. Неприменение работником средств индивидуальной защиты: 3.1. при выполнении сливо-наливной операции водитель не применил СИЗ, выданные работодателем, а использовал личную одежду из синтетического материала, что привело к накоплению заряда и искровому разряду статического электричества, и возгоранию газовоздушной смеси. Нарушение: требований части 2 статьи 9 Федерального закона № 116-ФЗ, подпункта «б» пункта 229 ФПП ОРПД, статей 21, 76, 214 ТК РФ, пунктов 9, 10 «Правил обеспечения работников СИЗ и смывающими средствами», утвержденного Приказом Минтруда РФ от 29.10.2021 № 766н, инструкциями организации утвержденных директором: по сливу СУГ из автоцистерн
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор, инженер, водитель.
III. Групповой несчастный случай произошел в строительном управлении, с электросварщиком и каменщиком (ОКВЭД 41.20). Несчастный случай с работниками произошел во время спуска со второго яруса строительных лесов. Работники отцепили страховочные привязи от точки крепления страховочных систем, в этот момент пострадавшие находились на одном настиле. Один из них наступил на середину настила, и тот сломался. В следствие чего, пострадавшие потеряли равновесие и упали вниз на металлический пол с высоты 2,3 метра. В результате работники получили тяжелые травмы. В ходе расследования, в том числе, установлено: - по протоколу осмотра места несчастного случая установлено, что настил передвижной сборно-разборной вышки состоял из профильной трубы 40*40 мм,
- в момент несчастного случая мастер, ответственный за исполнение работ, в момент несчастного случая отсутствовал на месте ведения работ.
Причины, вызвавшие несчастный случай: 1. Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест, выразившееся в эксплуатации передвижной сборно-разборной вышки, элементы которой не обеспечивают безопасность работников во время их монтажа Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пунктов 91, 100. «Правил по охране труда
2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в: - ведении работ, в отсутствие руководителя (производителя) работ; - отсутствии контроля за выполнением мероприятий по обеспечению безопасности производства работ, предусмотренных в наряде-допуске, «План производства работ на высоте» в части применения работниками СИЗ от падения с высоты; - эксплуатации передвижной сборно-разборной вышки без проведения в установленном порядке ее осмотра и приемки. Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пунктов 54, 58, 98. «Правил по охране труда
3. Недостатки в функционировании системы управления охраной труда, выразившееся в не реализации процедуры управления профессиональными рисками, в части непринятии мер по неприменению работниками СИЗ от падения с высоты. Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пункта 19 «Положения о системе управления охраной труда», утвержденного директором организации. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: мастер, производитель работ.
IV. Тяжелый несчастный случай произошел cо стропальщиком в строительной компании (ОКВЭД 43.21). Несчастный случай произошел с работником во время разгрузки из автомобиля 12 метровых труб. Труба, подцепленная с двух сторон чалками,
В ходе расследования, в том числе, установлено: – в организации отсутствуют сведения о проведении работнику обязательного предварительного и периодического медицинских осмотров, по профессии монтажник металлоконструкций которую он выполнял по совместительству; - работодателем не представлены сведения о проведении обязательного психиатрического освидетельствования, в соответствии со статьями 214, 220
- работник не был ознакомлен под роспись с картой оценки рисков на рабочем месте «стропальщик»; - работнику не в полном объеме выданы СИЗ, предусмотренные пунктом 52 «Типовых норм бесплатной выдачи сертифицированных специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на строительных, строительно-монтажных и ремонтно-строительных работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением» утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.07.2007 № 477; - работодателем не реализована процедура управления профессиональными рисками в отношении рабочего места «стропальщик», не произведена идентификация опасностей с последующей оценкой уровней профессиональных рисков, а также не разработан перечень мер по исключению или снижению уровней рисков; - работодателем не проведена оценка условий труда на рабочем месте «стропальщик», отсутствует карта специальной оценки; - в штатном расписании, утвержденного приказом организации, отсутствует профессия «стропальщик»; - в организации отсутствует технологическая карта, схемы строповки, графическое изображение способов строповки и зацепки грузов на погрузочно-разгрузочные работы, согласно пункта 37 «Правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещения грузов, утвержденного Приказом Минтруда России от 28.10.2020 № 753н строповка грузов, производится в соответствии со схемами строповки.
Причины, вызвавшие несчастный случай: 1. Несовершенство технологического процесса, выразившееся в отсутствии технологической карты или другой технической документации (схемы строповки, графическое изображение способов строповки и зацепки грузов) на погрузочно-разгрузочные работы, устанавливающие требования безопасного порядка выполнения и безопасных способов и (или) методов, выполняемых работником погрузочно-разгрузочных работ, что привело травмированию. Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пунктов 37, 69 «Правил по охране труда
2. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необеспечении контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины, в выполнении погрузочно-разгрузочных работ без схем строповки, в отсутствии лица, ответственного за безопасное производство работ Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пунктов 37, 69 «Правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещение грузов», утвержденного Приказом Минтруда России от 28.10.2020 № 753н, инструкции по охране труда для стропальщика. 3. Недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившееся в не проведении оценки уровней профессиональных рисков, не принятии мер по исключению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе его трудовой деятельности. Нарушение: статьи 214 ТК РФ, пункта 5.4.2 «Положения о системе управления охраной труда», утвержденного приказом руководителя. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: генеральный директор организации.
V. Тяжелый несчастный случай произошел cо слесарем-сантехником
Несчастный случай произошел во время выполнения задания, работник приступил к отключению летнего водопровода на ночь. Вовремя подъёма
В ходе расследования, в том числе, установлено: – стремянка не подвергалась испытаниям в соответствии с требованиями пункта 179 Правил по охране труда при работе на высоте, утвержденного Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 16.11.2020 № 782н; - в организации отсутствует техническая документация на стремянку; - в организации отсутствует паспорт с инструкцией по эксплуатации, согласно пункта 5.3 ГОСТ Р 58752-2019 «Средства подмащивания. Общие технические условия». Причины, вызвавшие несчастный случай: 1. Конструктивные недостатки и недостаточная надежность вспомогательного оборудования, выразившееся в эксплуатации стремянки, в отсутствие соответствующей технической документации, что не позволило обеспечить безопасную эксплуатацию. Нарушение: статей 22, 214 ТК РФ, пункта 6 «Правил по охране труда при работе с инструментом и приспособлениями», утвержденного Приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 835н, пункта 21 Общих требований к организации безопасного рабочего места, утвержденного Приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 774н. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: инженер-теплотехник.
VI. Тяжелый несчастный случай произошел в организации по производству алюминия со слесарем КИПиА (ОКВЭД 24.42). Несчастный случай произошел в начале плановой технологической операции по замене рабочих валков на прокатном стане. Вальцовщик выполнял манипуляции по включению кнопок «Держать головки шпинделя» - зажать. Затем произвел опускание рулона на накопитель. В это время находящийся около пульта управления станом слесарь ремонтник услышал крик, пройдя со стороны наматывателя, в зону привода стана, обнаружил слесаря КИПиА зажатого в устройстве фиксации шпинделя. В результате слесарь КИПиА получил тяжелую травму. В ходе расследования, в том числе, установлено: - в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме
- работнику не в полном объеме проведен периодический медицинский осмотр. Отсутствует информация о наличии или отсутствии противопоказаний
- в карте пошагового выполнения операции и в технологическом регламенте организации отсутствует информация о последовательности действий работников во время обслуживания и ремонта технологического оборудования, что нарушает требования пункта 73 «Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования» утвержденного приказом Минтруда России от 27.11.2020 № 833н; - слесарь КИПиА не был ознакомлен с процессом установки термопар на подушку рабочих валков, не был проведен инструктаж по охране труда по мерам безопасности и не оценены профессиональные риски при выполнении работ по установке термопар на прокатном стане, в соответствии с требованиями
Причины, вызвавшие несчастный случай: 1. Несовершенство технологического процесса, недостатки в изложении требований безопасности в технологической документации, выразившиеся в: - технологической карте, на действующем технологическом процессе перевалки рабочих валков прокатного стана, отсутствует алгоритм действий персонала, участвующего в процессе, а также методы согласования и меры безопасности в проведении данной операции всех задействованных лиц вальцовщика, дежурного слесаря-ремонтника и дежурного слесаря по КИПиА. Нарушение: пунктов 8, 9 Общих требований к организации безопасного рабочего места, утвержденного приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 774; статей 22, 214 ТК РФ. 2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда. Отсутствие инструкций по охране труда и программ проведения инструктажа, недостатки в изложении требований безопасности в инструкциях по охране труда, выразившееся в отсутствии в инструкции по охране труда мер безопасности и не оценены профессиональные риски на рабочем месте при выполнении работ на прокатном стане при установке термопар на подушки рабочих валков. 3. Недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившееся в необеспечение функционирования системы управления охраной труда, что явилось следствием непринятия исчерпывающих мер ответственными лицами по осуществлению контроля
Нарушение: пунктов 18, 22 «Правил обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда», утвержденного Постановлением Правительства РФ от 24.12.2021 № 2464, пункта 4.45.4 «Положения системы управления охраной труда об организации работы по охране труда», статьи 76, 214, 219 ТК РФ. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор по производству, начальник КИП, ППСиМ, начальник технологического отдела, старший мастер |